ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DEROGATOIRE VERS LA FRANCE MÉTROPOLITAINE

DEPUIS L’UNION EUROPEENNE ET ANDORRE, ISLANDE, LIECHTENSTEIN, MONACO,
NORVEGE, SAINT-MARIN, SUISSE, ROYAUME-UNI, VATICAN

Cette attestation est à présenter aux compagnies de transport, avant 
l’utilisation du titre de transport, par les passagers qui
souhaitent voyager à destination de la France métropolitaine, ainsi qu’aux 
autorités en charge du contrôle des frontières.

Partie à compléter par le voyageur :

Je soussigné(e),
Mme/M. :

Né(e) le :

Nationalité :

Demeurant :

certifie que le motif de déplacement correspond à l’une des catégories 
suivantes (cocher la case) :

[   ] Ressortissant de nationalité française, ainsi que son conjoint et ses 
enfants ;

[   ] Ressortissant de l’Union européenne et ressortissant andorran, 
britannique, islandais, liechtensteinois, monégasque,
norvégien, suisse, de Saint-Marin et du Vatican, ayant sa résidence principale 
en France ou qui rejoint, en transit par la
France, le pays dont il est le national ou le résident, ainsi que son conjoint 
et ses enfants;

[   ] Ressortissant de pays tiers ayant sa résidence principale en France, 
ainsi que son conjoint et ses enfants;

[   ] Personnel des missions diplomatiques et consulaires, ainsi que des 
organisations internationales ayant leur siège ou un
bureau en France, ainsi que son conjoint et ses enfants ;

[   ] Travailleur frontalier ;

[   ] Saisonnier agricole ressortissant de l’Union européenne et ressortissant 
andorran, britannique, islandais, liechtensteinois,
monégasque, norvégien, suisse, de Saint-Marin et du Vatican ou ressortissant de 
pays tiers résidant à titre principal dans un de
ces pays, muni soit d’une déclaration préalable à l’embauche, soit d’un accusé 
de réception comportant le numéro d’ordre du
TESA simplifié ou du TESA + , soit d’un contrat de travail conclu avec une 
entreprise ou une exploitation établie en France.1

[   ]  Travailleur détaché ressortissant de l’Union européenne dont la mission 
ne peut être reportée, muni d’un contrat de
prestation de service précisant la durée de la mission.

[   ] Professionnel de santé étranger concourant à la lutte contre la Covid-19 
;

[   ] Équipage et personnel étrangers exploitant des vols passagers et cargo, 
ou voyageant comme passagers pour se
positionner sur leur base de départ ;

[   ] Ressortissant étranger qui assure le transport international de 
marchandises ;

[   ] Marin étranger assurant le transport international de marchandise ou 
exerçant sur les navires de pêche ;
[   ] Personne justifiant de l’exercice du droit de garde, de visite ou 
d’hébergement d’un enfant ;

[   ] Personne poursuivant une scolarité, ainsi qu’un accompagnant (pour les 
mineurs);

[   ] Personne justifiant d’une visite à un parent dépendant ou à un enfant 
dans une institution spécialisée.

Fait à ................................., le......../......../2020              
                                                     (signature)

1              Dans ce cas, le saisonnier agricole doit également être muni de 
l’attestation de déplacement international délivrée

par l’employeur.


DECLARATION SUR L’HONNEUR D’ABSENCE DE SYMPTOMES
D’INFECTION PAR LA COVID-19 ET DE CONTACT AVEC UN CAS DECLARE

Cette déclaration est à présenter aux compagnies de transport, avant 
l’utilisation du titre de transport, par les passagers qui
souhaitent voyager à destination de la France métropolitaine, ainsi qu’aux 
autorités en charge du contrôle des frontières.

Je soussigné(e),

Mme/M. :

Né(e) le :

À :

Demeurant :

déclare sur l’honneur, n’avoir pas connaissance d’avoir été en contact avec un 
cas confirmé de covid-19 dans  les quatorze
jours précédant le déplacement, et n’avoir présenté, au cours des dernières 48 
heures, aucun des symptômes suivants :

-      de la fièvre ou des frissons,

-      une toux ou une augmentation de ma toux habituelle,

-      une fatigue inhabituelle,

-      un essoufflement inhabituel quand je parle ou je fais un petit effort,

-      des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituelles,

-      des maux de tête inexpliqués,

-      une perte de goût ou d’odorat,

-      des diarrhées inhabituelles.

Fait à :

Le :                               à              h

Signature :